SOLICITUD DE LICENCIA PARA LA REPRODUCCIÓN DE IMAGEN FIJA
Santiago, de de 2003

Señores
CREAIMAGEN
Presente

Solicito a ustedes una Licencia para la reproducción de la obra que más adelante se indica, de acuerdo a las Tarifas Generales de Creaimagen, publicadas en el Diario Oficial de fecha 7 de diciembre de 2000.
Razón Social :
R.U.T :

Representante Legal:

Teléfono :

 Fax: E-mail:

Dirección :
Comuna :
 Ciudad:

 

  1. Tipo y tiraje de la publicación:

    2.

    TIPO

    TIRAJE ESTIMADO

    Libros escolares

    Enciclopedias

    Diccionarios

    Obras Generales

    Catálogos de Exposición

    Otro (especificar): _______________________________________

  2. Formato de la reproducción:
    3.

    FORMATO

    B/N

    COLOR

    microformato

    1/8 página o inferior

    1/4 página o inferior

    1/2 página o inferior

    3/4 página o inferior

    página entera

    doble página

    portada

    contraportada

    cubierta



  3. Condiciones de distribución:

    4. Venta

    Distribución gratuita

  4. Obra a reproducir:

    1. Tipo de obra

Obra de las Artes Plásticas

Pintura

Escultura

Grabado

Instalación

Técnicas mixtas

Textiles

Obra de Creación Gráfica y Diseño

Logotipo

Ornamento y viñeta

Ilustración

Tipografía

Afiche

Obra Fotográfica
    1. Título de la obra:
      2.

    1. Autor de la obra:
      2.

    1. Condición de la obra:
      2.

      Inédita

      Publicada

 

 

 

Nombre del Solicitante Firma del Solicitante
Enviar vía fax al (56.2) 370.80.70